Cierre del Seminario: Perspectivas desde el tratamiento para el manejo de la infección por COVID-19 en pediatría.

Boletin de cierre del Seminario:

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID19) es un aciago en todo el mundo y aunque en los niños a diferencia de los adultos el compromiso es menor, existe un porcentaje de ellos que podría desarrollar una condición grave o crítica con desenlaces fatales.

Para los pediatras aprender de las patologías de los adultos que luego se manifiestan en la población infantil, ha sido parte de un contexto en la historia de la medicina y la infección actual por el virus SARS-CoV-2 no es la excepción.

El reconocimiento y comprensión de nuevas enfermedades, la aplicación del aprendizaje extraído de pandemias pasadas relacionadas con la infección por estos virus, la construcción de una evidencia en curso y el apoyo global de todos los entornos en diferentes dimensiones, son pie de fuerza para buscar evidentes soluciones.

El Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT) ha venido trabajando en el campo científico, con el deseo de construir conocimiento con base a la información reportada en la literatura, en búsqueda del bienestar común para todos "la preservación de la vida misma"; para ello se ha programado un ciclo de seminarios en línea donde se discuten temas de actualidad, casos clínicos complejos, elaboración de guías de manejo, entre otros, relacionados con la actual pandemia.

El 8vo Seminario en línea, incluyó a la Población pediátrica, un grupo de pacientes con características peculiares que, aunque asintomáticos en la mayoría, pueden resultar vulnerables cuando ya existe un diagnóstico confirmado de una enfermedad crónica.

El programa, de este seminario realizado el 16 de julio de 2020, comprendió 3 temas: el primero, el Síndrome Multisistémico Infamatorio Temporalmente asociado a COVID-19 (MIS-C), una complicación poco usual que ha sido reportado en varios países y se convierte en una alerta de activa vigilancia asociada a la infección por este virus; la necesidad de conocer la patogénesis del MIS-C permitirá entender y aplicar adecuadamente lo aprendido en los casos emergentes.

Así mismo cuando elegimos el segundo tema, quisimos ser empáticos con nuestros niños quienes sufren de padecimientos crónicos, como el cáncer, ya que adicionar otra condición amenazante sin precedente como la infección por el SARS-CoV-2, los hace ser más indefensos y se convierten en víctimas indirectas de la pandemia con mayor riesgo de enfermedad grave.

En la tercera sesión, discutimos que, sabemos que América Latina como todos los otros continentes del planeta, sigue buscando estrategias para aunar esfuerzos en la disolución de diferentes factores que, aunque heterogéneos en cada región pueden favorecer la comprensión de la carga de la pandemia. Colombia es uno de esos países en Latinoamérica que se incluye en la lista de los afectados, por lo que mostrar la experiencia en este seminario en línea sobre “la infección por COVID-19 en niños y adolescentes en un país de Suramérica” aportará aspectos que podrán ayudar en parte, a construir mejoras en los países hermanos.

Programa

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Agradezco infinitamente a los ponentes que nos acompañaron, cuyo dominio del tema, fue total, los doctores: Edgar Garavito Rodríguez, Liliana Vásquez Ponce y Wilfrido Coronell Rodríguez; también extendemos nuestra gratitud a los expertos temáticos representados en las diferentes áreas especializadas de la pediatría, quienes con sus valiosos aportes, dieron respuesta a las preguntas de la audiencia, los doctores: María Fernanda Reina, María Claudia Ortega López, Ranniery Humberto Acuña Cordero, Camilo Fidel Mestra Durango, Paula Carolina Guzmán Cruz, María Adelaida Córdoba Núñez, Roberto Chaskel Heilbronner, Miguel Ángel Luengas Monroy, Ana Cristina Mariño Drews y José María Solano Suárez.

Aplaudimos a nuestros moderadores, los Doctores Mara Núñez Toscano y Ángel Castro Dager por generar un espacio ameno y permitir cumplir con la agenda CLAHT.

Resaltamos la constancia en la participación de nuestros miembros CLAHT a estos espacios educativos, cuyas experiencias son fuente robusta para el crecimiento de una comunidad científica emprendedora.

Abrazamos a todos los participantes que nos acompañaron en este evento, desde diferentes países y aquellos quienes con su bondad nos ofrecieron sus talentos: Francisco Gámez Marín, con la ayuda en la Plataforma del CLAHT, Harold Rodríguez, con el diseño de algunas piezas gráficas del seminario; Mario Blanco, Saxofonista, con el cierre musical y Hechos y Crónicas Televisión Colombia por ser un canal de apoyo.

Moderadores

Ponentes

Expertos Temáticos

Dra. Paula Carolina Guzmán Cruz.

Dra. María Claudia Ortega López.

Dr. Roberto Chaskel Heilbronner.

Dr. Ranniery Humberto Acuña Cordero.

Dr. Camilo Fidel Mestra Durango.

Dr. José María Solano Suárez.

Dra. Ana Cristina Mariño Drews.

Dra. María Adelaida Córdoba Núñez.

Dra. María Fernanda Reina.

Dr. Miguel Ángel Luengas Monroy.

Resumen de las Ponencias

Síndrome Multisistémico Inflamatorio Temporalmente asociado a Covid-19 (MIS-C)

Dr. Edgar Garavito Rodríguez.

MD. Fellow Inmunogenética de la Universidad de Texas.

Profesor de Inmunología.

Universidad Nacional de Colombia.

Fundación Universitaria Sánitas, Fundación, Universitaria de Ciencias de la Salud.

Para entender el MIS-C es necesario conocer previamente la respuesta inmune frente al SARSCoV-2 así como la inmunopatogenia del síndrome de Kawasaki (SK). Una vez el virus penetra en el organismo este interactúa con células epiteliales, como el neumocito tipo II, los enterocitos y las células epiteliales ciliadas de la mucosa respiratoria, penetra en ellas y empieza a replicarse para luego salir a infectar otras células vecinas. Las células epiteliales en respuesta a la infección producen interferones tipo I que establecen un estado antiviral al inhibir al replicación y diseminación viral y producen citocinas que reclutan células de respuesta inmune como las asesinas naturales, NK. Estas células se encargan de reconocer y destruir células epiteliales infectadas y producir interferón gama que también tiene propiedades antivirales. Posteriormente son reclutados los linfocitos T y B cuya función es contribuir a la destrucción de células infectadas, LT T CD 8 o citotóxicos, e iniciar la síntesis de anticuerpos, primero IgM y luego IgG. Una vez destruidas, las células epiteliales y el tejido dañado, los macrófagos arriban al tejido para fagocitar y removerlas y luego iniciar el proceso de cicatrización y reparación tisular. Algunos individuos presentan, debido a polimorfismo o mutaciones en los genes que codifican para las perforinas y granzimas presentes en los gránulos de las células citotóxicas, defectos en la destrucción de las células infectadas por lo que no reducen de manera apropiada la carga viral y mantienen la estimulación del sistema inmune terminando en una tormenta de citocinas, responsable por la disfunción endotelial, la falla multiorgánica y las alteraciones en la coagulación que responden por las formas severas y letales del COVID. El síndrome de Kawasaki tiene un comportamiento similar donde, por polimorfismos genéticos, hay una tendencia a incrementar las respuestas proinflamatorias y a disminuir las respuestas regulatorias, lo cual determina que en condiciones inflamatorias o infecciones tienda a existir una desregulación de la respuesta inmune con un pobre control de la misma, se presente la tormenta de citocinas y el cuadro clínico florido característico. Un síndrome similar al SK se presenta en niños relacionado temporalmente con la infección por SARS CoV-2, pero a diferencia de este último se presenta en niños mayores de 5 años y adolescentes con aparición de los síntomas dos a cuatro semanas después de la infección y con una distribución geográfica diferente, siendo poco descrito en Japón y más frecuente en poblaciones occidentales y afroamericanas. Esto da a pensar que es distinto al Kawasaki, pero al igual que en este, debe existir una predisposición genética, aunque no tan fuerte, ya que su aparición es más tardía y su clínica está relacionada causalmente con la respuesta desregulada y exagerada al virus más que al daño directo que este le puede hacer a los tejidos.

Impacto de la pandemia por Covid-19 en el manejo de los niños con cáncer en LATAM

Liliana Vásquez Ponce.

Oncóloga Pediatra.

Vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Pediátrica (SLAOP).

Debido a la pandemia del COVID-19, existe un daño colateral en la atención de los niños con cáncer en Latinoamérica. Dicho hallazgo fue publicado en la revista The Lancet Oncology y elaborado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Sociedad Latinoamericana de Oncología Pediátrica (SLAOP), luego de recolectar experiencias y opiniones de especialistas en cáncer infantil de centros oncológicos en Latinoamérica mediante un cuestionario electrónico con el objetivo de evaluar el impacto de la pandemia por COVID-19 en el tratamiento del cáncer infantil. En dicho estudio, se revela que existe un número importante de suspensiones (entre el 30 al 80%) en los tratamientos con radioterapia, cirugía oncológica, procedimientos ambulatorios, e incluso modificación en los tratamientos oncológicos (35%) debido a dificultades en la disponibilidad de medicamentos.

Experiencia en el manejo de los pacientes pediátricos con Covid-19 y Síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-CA)

Pediatra Infectólogo

PhD Medicina Tropical

Universidad de Cartagena

El término coronavirus corresponde a una familia de virus de RNA monocatenario, que recibe su nombre por el aspecto de corona que presenta. Se dividen en cuatro géneros alfa, beta, gamma y delta. El SARS-CoV-2, agente causal de la COVID-19, pertenece a los beta-coronavirus, más específicamente al subgénero Sarbecovirus.

En el inicio de esta pandemia se determinaron ciertos factores de riesgo para un desenlace no favorable en el grupo de adultos, como: edad > 65 años, comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y cerebrovascular.

La población pediátrica a pesar de tener el mismo riesgo para adquirir la COVID-19 que cualquiera otra población, se ha descrito que ha sido poco comprometida. La literatura reporta que entre un 2-5% de todos los casos se presenta en la población infantil y el tener factores de riesgo puede condicionar una evolución tórpida.

Sin embargo, a medida que la pandemia ha avanzado, el espectro de la enfermedad en pediatría, se ha descrito y determinado en un a forma más precisa.

La COVID-19 tiene una presentación clínica asintomática, leve, moderado, severo o grave.

Un 10-20% de los pacientes pediátricos tiene una presentación asintomática, entre un 40-50% tienen fiebre. De los pacientes sintomáticos, un 5-20% se hospitalizan, un 0.5-2% amerita unidad de cuidados intensivos y se ha reportado mortalidad del 0.5-1%. El grupo etario más comprometido es el menor de 1 año seguido por el de 15-17 años.

En Colombia, a la fecha de julio 11 de 2020, el 8.2% de todos los casos se han presentado en menores de 18 años. Un compromiso por encima de lo reportado a nivel mundial (2-5%). El 17,2% se ha presentado en forma asintomática, el grupo etario más comprometido es el de menor de 1 año, el 4.8% se han hospitalizado, el 0.9% de los casos han ingresado a UCI y se reporta una mortalidad del 0.66%, ocurriendo la mayor mortalidad en el grupo de menor de 1 año.

Dentro del espectro fisiopatológico de la COVID-19 se describen varias fases, dentro de estas: una fase inicial de replicación vírica, la fase de compromiso pulmonar y la fase de híper-inflamación o fase tormenta de citoquinas. En esta última fase se ha descrito el aumento de biomarcadores inflamatorios como: troponina ultrasensible, proBNP, Dímero D, ferritina, LDH, PCR, IL-1, IL-6.

En la fase final de respuesta de híper-inflamación o tormenta de citoquinas se describe un mayor riesgo de vasculitis, coagulopatía, compromiso cardíaco, hemofagocitosis y desregulación de la respuesta inmune. Esta tormenta de citoquinas esta asociada a mayor mortalidad en adultos.

El reporte a nivel pediátrico de pacientes COVID-19 positivos con cuadros similares a Enfermedad de Kawasaki, se relacionaron con este estado de híper-inflamación o tormenta de citoquinas, sin embargo, se observó con los reportes del Reino Unido y de Italia, que había una presentación de la COVID-19 en pediatría con un compromiso no sólo mucocutáneo sino multisistémico, en donde los pacientes presentaron cuadros gastrointestinales de dolor abdominal, asociados a diarrea, inestabilidad hemodinámica ameritando soporte vasopresor, soporte ventilatorio, ingreso a UCI, aumento de biomarcadores como ferritina, proBNP, troponinas, LDH, PCR, disfunción miocárdica, coagulopatía, vasculitis, compromiso coronario. Conllevando a que la OMS definiera esta presentación pediátrica como Síndrome Inflamatorio Multisistémico en niños y adolescentes relacionados con COVID-19 (MISC-A de sus siglas en ingles).

Este síndrome puede tener dos fenotipos de presentación, el fenotipo 1 es el relacionado con Enfermedad de Kawasaki y el fenotipo 2 relacionado con la tormenta de citoquinas. La terapia descrita para el fenotipo 1 es el uso de Gammaglobulina estándar, esteroide, infliximab, y la terapia propuesta para el fenotipo 2 es el uso de bloqueadores para los receptores de la IL-1 (como el Anakinra), para el receptor de la IL-6 (como el tocilizumab), soporte hematológico y cardiovascular.

Muchas terapias existen y se han evaluado para la COVID-19, hasta la fecha no se ha identificado una terapia efectiva. Muchos ensayos clínicos están en curso igual que el desarrollo de vacuna.